陈婷婷医生的科普号

抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。根据作用机制不同可分为以下 3 类：抗凝药物：抑制凝血过程；抗血小板药物：抑制血小板聚集；纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。一、抗凝药物临床上常用的抗凝药物目前主要有2大类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。1.维生素K拮抗剂代表药物：华法林抗凝机制：通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥作用。注意：只有当体内已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA拮抗剂才发挥抗凝作用。华法林抗凝特点：间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5~7 d后抗凝疗效才可稳定，故维持量是否足够需观察 5~7 d 后才能判断。需要监测国际标准比值（INR），根据不同的疾病控制 INR的目标范围。华法林药动学特点：吸收：服用华法林后 12~18 h 起效，36~48 h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2~5 d，多次给药则可持续4~5 d。代谢：经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，治疗剂量区间较为狭窄，且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可能影响其抗凝效果，且与多种药物存在相互作用，增强或减弱抗凝效果。各口服抗凝药物的作用位点如下图所示：（点击可查看大图）2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：包括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。代表药物：达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。2.1 直接凝血酶抑制剂：包括阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯，主要通过直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白，从而发挥抗凝效果。其中比伐卢定、阿加曲班为静脉注射，达比加群为口服。2.2 直接Ⅹa因子抑制剂：也称为抗Xai包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，通过抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，同时抑制内源性和外源性凝血途径，继而阻断纤维蛋白的形成，最终抑制血栓的形成及扩大。直接Ⅹa因子抑制剂抗凝特点：口服吸收快、血药浓度较快升高达到峰浓度并发挥抗凝作用，同时半衰期短、停药后抗凝作用消退较快。在肾功能不全、高龄及低体重等特殊人群中半衰期可能延长，在肾功能不全患者中需要调整剂量。治疗过程中无需进行抗凝监测。NOACs的药动学特点汇总如下表格：（点击可查看大图）二、抗血小板药物抗血小板药物根据作用机制不同可分为以下四大类：环氧合酶（COX）抑制剂：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP） P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：西洛他唑、双嘧达莫1. COX抑制剂代表药物：阿司匹林作用机制：COX抑制剂不可逆地抑制环氧合酶1（COX‐1），在高剂量时也可抑制环氧合酶2（COX‐2），后者是合成花生四烯酸类产物（包括前列腺素 H2 和血栓烷 A2）的关键限速酶。阿司匹林抗血小板特点：对COX1和COX2的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约7~10 d，抗血小板聚集效果具有不可逆的特点，为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。有部分患者会出现阿司匹林抵抗，临床应用时需注意。2. ADP P2Y12受体拮抗剂代表药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛作用机制：P2Y12受体位于血小板表面，通过结合ADP促使血小板聚集而发挥凝血作用。这类药物不可逆或可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放 ADP 诱导的血小板聚集。ADP P2Y12受体抑制剂药动学特点汇总：（点击可查看大图）3. GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂代表药物：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽作用机制：GP Ⅱb/Ⅲa是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽可目标性阻断这一过程，从而起到抗血小板的作用。替罗非班、依替巴肽作用时间较短，其血小板抑制作用在给药后可持续2~4 h。阿昔单抗作用持续时间较长，对于无其他高危出血风险的患者需在术前48 h停药。4. PDE 抑制剂代表药物：西洛他唑、双嘧达莫作用机制：环磷酸腺苷（cAMP）作为细胞内信号传导的第二信使，在血小板聚集中发挥重要作用。cAMP升高抑制血小板聚集。PDE水解cAMP，降低细胞内cAMP 水平，促进血小板聚集。因此抑制PDE可以有效地抑制血小板聚集。西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径发挥抗血小板作用，由于此类药物同时具有舒张血管的作用，低血压是其常见的不良反应。三、纤溶药物纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。目前根据药物发现的时间和药物特点，纤溶药物主要分为3类。第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（t‐PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu‐PA）、重组人尿激酶原（rhPro‐UK）第三代纤溶药物：替奈普酶、瑞替普酶1. 第一代纤溶药物代表药物：尿激酶、链激酶作用特点：这类药物不具有纤维蛋白特异性，可出现全身纤溶激活状态，增加出血风险。链激酶具有一定抗原性，部分患者输注链激酶时出现过敏反应。临床应用上具有一定局限性。2. 第二代纤溶药物代表药物：t‐PA、scu‐PA、rhPro‐UK作用特点：t‐PA 对纤维蛋白具有特异性亲和力，故可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，具有较强的局部溶栓作用，同时不引起全身纤溶激活状态；scu‐PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。二者无抗原性，过敏反应较少；rhPro‐UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。3. 第三代纤溶药物代表药物：替奈普酶、瑞替普酶作用特点：替奈普酶对纤维蛋白特异性较t‐PA强，拮抗纤溶酶原激活抑制剂‐1（PAI‐1）的能力较t‐PA强。瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管再通率高，临床应用方便。本文摘自《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识》，有修改、增删；其余参考资料列于文末。------------------ End ---------------------Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, Bhatt DL, James S, Schneider DJ, Sibbing D, So DYF, Trenk D, Alexopoulos D, Gurbel PA, Hochholzer W, De Luca L, Bonello L, Aradi D, Cuisset T, Tantry US, Wang TY, Valgimigli M, Waksman R, Mehran R, Montalescot G, Franchi F, Price MJ. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017 Nov 14;136(20):1955-1975.各药品说明书；drugs.com

自从当妈妈后，陆续有多个朋友向我咨询过哺乳期用药的问题。前几天，一个哺乳期的宝妈朋友咨询我：牙齿疼了2天了，疼得受不了，想吃止痛药，可不可以？我告诉她：当然可以，选择安全的止痛药物即可，比如对乙酰氨基酚或者布洛芬。其实，与这位宝妈有类似疑惑的宝妈不在少数。哺乳期是女性特殊的生理阶段，这一时期因为要哺乳，当身体遇到不适时，很多宝妈首先选择隐忍，只有实在忍不住了才会想到就医或用药。曾与几个宝妈沟通时发现，如果哺乳期生病，要么硬扛，要么停止哺乳，去医院挂水或者吃药。其实虽然哺乳期可以选择的药物很有限，但并非一定要断奶不可。今天，我们就先来谈谈哺乳期遇上疼痛，镇痛药物该如何选择？1. 哺乳期遇上疼痛，可以使用镇痛药吗？哺乳期是女性特殊的时期。产后激素水平发生变化，身体机能还未安全恢复，再加上身份的转变，长期的睡眠不足等等问题，心理和生理处于很脆弱的阶段。而这种脆弱恐怕也只有经历过哺乳期的人才会懂。比如产后关节肌肉力量没有恢复，但是要长期抱娃，容易发生腱鞘炎、肩关节炎，而产后身体虚弱，容易感冒发烧等。如果疼痛难耐，当然可以使用镇痛药缓解。2. 推荐两个常用的镇痛药对于宝妈而言，不敢吃药往往有两个顾忌：害怕对乳汁的分泌有影响和害怕对孩子有影响。非甾体类抗炎药具有脂溶性低，蛋白结合率高的特点，通过乳汁分泌的量很少，所以哺乳期疼痛可以选择非甾体类抗炎药（NSAIDs）。这里推荐两种比较安全的解热镇痛药——对乙酰氨基酚和布洛芬。布洛芬是典型的NSAIDs类药物，半衰期短（2h左右），脂溶性低，蛋白结合率高，通过乳汁的量很少，排泄快，目前也没有研究证实会影响泌乳。布洛芬制剂很多，举例：美林、芬必得等。对乙酰氨基酚属于乙酰苯胺类解热镇痛药，又名扑热息痛，与布洛芬不同的是，它没有抗炎作用。其半衰期1~4h，平均2h左右，进入乳汁的量极少，排泄快，安全性高，美国儿科协会也将其列为哺乳期可安全使用的镇痛药之一。对乙酰氨基酚制剂有很多，举例：泰诺林、必理通等。这两个药都可以用于退烧、缓解头痛、咽痛、牙痛、关节疼痛、神经痛等症状。在哺乳期使用不影响泌乳，无需刻意停止哺乳。但要注意剂量，不要过量使用。最好是在哺乳后服药，拉长服药与下次哺乳的间隔时间。3. 如果无以上这两种药，可用什么？尽管布洛芬和对乙酰氨基酚是很常用的解热镇痛药，但如果没有办法获取这两种药，可以用其他相对安全的解热镇痛药代替，比如双氯芬酸钠，塞来昔布，氟比洛芬等。如果是身体外部的伤痛，可以选择外用制剂，比如双氯芬酸钠贴剂、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂、洛索洛芬贴剂等。注意：婴儿排泄水杨酸类药物比较慢，而且阿司匹林用于婴幼儿有可能导致瑞夷综合征，所以，哺乳期应避免使用阿司匹林。4. 因手术使用了利多卡因，可以继续哺乳吗？可以。根据母乳喂养医学会指南，推荐哺乳期使用局麻药来减少对阿片类麻醉药的使用。利多卡因组织分布快而广，起效快，弥散能力强，进入乳汁的量极少，从局部消除大约2h，对婴儿风险极低，美国儿科学会和WHO均将其列为哺乳期适用的药物，使用后可以继续哺乳。5. 镇痛药是否可以长期使用不建议长期使用。虽然上述推荐的镇痛药物通过乳汁分泌极少，但是不排除长期使用造成的蓄积。比如对乙酰氨基酚，如果母亲大量使用对乙酰氨基酚，可产生肝毒性，也有可能影响婴幼儿胃肠道，造成腹泻。布洛芬长期使用也可能造成胃肠道不适。6. 如果使用了镇痛药无法止痛，该如何？镇痛药只能对症，如果使用镇痛药后无法缓解疼痛，那么需要去医院查明具体病因，评估是否需要其他干预措施。7. 担心药物对宝宝有影响怎么办？可以根据药物的半衰期来调整下次哺乳的时间。对于大部分的药物，一般经过5个半衰期，药物便可基本上从体内消除。比如对于半衰期2h的药物，5个半衰期后基本上药物可以从体内排出了，即10h后便可以哺乳了。但是不同的药物，半衰期不一样，而且不同的剂型，药物在体内释放的形式和速度也不一样。且有些药物在体内难以消除或致畸作用很强，如果遇到这样的问题，建议咨询专门的产科医生或者药师。总结哺乳期遇上疼痛，可以使用布洛芬或对乙酰氨基酚；若身体外部的疼痛，可以选择外用的镇痛膏药或贴剂；哺乳期最好使用单一成分的镇痛药，不建议使用复方镇痛药，因为复方制剂不仅含有解热镇痛药，往往还含有其他成分；镇痛药物种类繁多，篇幅所限，以上介绍的主要是NSAIDs类解热镇痛药；后续还会继续写与哺乳期、妊娠期用药有关的内容，如果感兴趣的话，扫码下方二维码，关注我们！本文为作者原创，若有转载请后台联系。

尽管这不是一则“新闻”，且已有很多大V发表过看法，但是还是希望将它写出来，让更多的人看到。今年3月17日，国家药监局发布了一则消息：关于发布注销安乃近注射液等品种药品注册证书和修订安乃近相关品种说明书公告的说明。在这则消息中，可以看到，国家药监局要求停止安乃近注射液等品种在我国的生产、销售和使用，注销药品注册证书，并且提出对安乃近片等品种修订说明书。其中要求停止在我国生产、销售和使用的品种:安乃近注射液、安乃近氯丙嗪注射液、小儿安乃近灌肠液、安乃近滴剂、安乃近滴鼻液、滴鼻用安乃近溶液片、小儿解热栓。以上品种由于临床使用时存在严重过敏反应、粒细胞缺乏症等严重不良反应，且在临床上有更为安全有效的药物可替代，继续使用风险大于获益，故而，国家药监局决定停止继续生产、使用和销售。要求进行说明书修订的安乃近品种:安乃近片、重感灵片、重感灵胶囊、复方青蒿安乃近片。以上品种由于尚存一定的临床价值，采取修订说明书，增加安全警示信息，限制适应人群和适应症范围，提高用药安全性。这里要重点提醒：重感灵片和重感灵胶囊，这两个药从名字看完全看不出来是含有安乃近成分的，需格外注意。药品说明书需要修订的地方有哪些?一、增加警示语统一增加警示语：可能引起血液系统严重不良反应，如粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。本品还可能引起严重过敏反应，如重症药疹、过敏性休克等。一般不作为首选用药，仅在病情急重，且无其他有效药品治疗的情况下使用。禁用于18岁以下青少年儿童。二、细化不良反应不良反应更加详细，要求在说明书中注明有皮肤损害、胃肠损害、全身性损害、神经系统损害、免疫功能紊乱等。三、增加禁忌症儿童慎用改为：18岁以下青少年儿童禁用。孕妇慎用改为：妊娠晚期妇女禁用。增加了对氨基比林及任一成分过敏者禁用，安乃近与阿司匹林存在交叉过敏反应，对阿司匹林过敏者禁用。总结安乃近属于吡唑酮类解热镇痛药，是氨基比林有和亚硫酸钠相结合的化合物。安乃近制剂种类繁多，包括口服、注射剂、滴鼻液等。在我国上市较早，作为解热镇痛药曾经常被临床应用。但是由于我国药品上市后监测制度以及药物不良反应监测制度的深入，关于它的不良反应逐渐引起了人们的重视。尤其是严重的过敏反应、严重的血液系统不良反应（如粒细胞缺乏、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等）。尽管曾经有各种大V对这个药进行过“申讨”，但经过这次国家药监局发布，意义可想而知。虽然还有部分安乃近片等制剂还存留于市面，但要求修订说明书后，其实变相给这个药判了死刑。当然，解热镇痛药那么多，比它有效或者安全的比比皆是，从我个人的角度而言，也没有一定要用安乃近的必要。安乃近这个药，在那些医疗水平相对先进的地区可能不大会用，但不排除那些医疗条件相对落后的地方或者基层还在用这样的老药。也希望这篇文章能被更多的人看到。

从1987年至今，阿司匹林已经诞生了121年了！由于阿司匹林在临床上有很广泛的应用，除了预防心脑血管栓塞，还有很多其他的作用，所以称它为“神药”，但它不是万能的，更不是人人都可用的。在悟空问答上常常看到“阿司匹林可以使头发变黑吗？”“阿司匹林可以治疗粉刺吗？”“阿司匹林能美白吗？”这一类的问题，在此声明，虽然称阿司匹林为“神药”，但目前并没有以上所问的这些作用，这些问题都没有科学依据，希望大家不要轻信谣言，保持理性哦！至于阿司匹林真正的神奇作用，让我给大家一一介绍。一、抗炎抗风湿说到阿司匹林，就不得不提它的抗炎抗风湿作用，德国的化学家费利克斯·霍夫曼正是因为身患风湿病困扰的父亲无法承受阿司匹林的前身水杨苷强大的副作用，在自己的上司阿图尔·艾兴格林的指导下，合成了更加安全有效的乙酰水杨酸，也就是现在大名鼎鼎的阿司匹林。阿司匹林的抗炎抗风湿作用是它最初始在的药理作用之一，大剂量的阿司匹林可以使风湿热的症状在用药24-48小时后明显好转。二、解热镇痛阿司匹林的解热镇痛作用，是它被发明时最初始的作用，也是它最初活跃于健康届的通行证，可是，随着“布洛芬、对乙酰氨基酚（扑热息痛）“等更安全、有效的解热镇痛药出现，阿司匹林这一经典作用便慢慢退出了历史舞台。三、抗血小板聚集阿司匹林抗血小板的作用是后来才被人们发现的，正是这了不起的发现让阿司匹林成为了神药。随着人们生活水平的提高，人均寿命的延长，冠心病的患者越来越多，这类患者属于发生血栓栓塞事件的高危人群，而阿司匹林通过抗血小板可以预防血栓栓塞事件（比如心梗、脑梗等），提高了人们的生活质量，延长了生存时间。在2016年，阿司匹林被中国专家列为预防动脉粥样硬化性心血管疾病的重要药物。根据人群的不同呢，可以作一级预防和二级预防，预防和减少急性冠脉事件以及缺血性脑卒中的发生。何为一级预防和二级预防呢？通俗点讲，一级预防就是将危险消灭于萌芽，二级预防就是亡羊补牢未为晚矣。小剂量阿司匹林（100mg/d）预防脑梗塞和心肌梗塞等逐渐被广大患者接受，很多人都能坚持服用，而且有一部分人会在亲朋好友介绍下主动服用。需要注意的是，阿司匹林并不是适用于所有人，大家能做的是考虑一下自己有无以下心血管危险因素：（1）年龄，如果是男性，那么50岁以上，女性在绝经期以后；（2）“三高”：高血脂、高血糖、高血压（>150/90mmHg）；（3）心脑血管疾病家族史；（4）吸烟；如果合并有情况3种以上，那么建议咨询医生后再用药。四、川崎病除了在中老年患者中受欢迎，在儿童中也功不可没，川崎病的患儿，常规会使用阿司匹林抗炎和抗血小板。这里需要注意的是：虽然阿司匹林可以用于儿童，但是是在特殊情况下，比如川崎病，如果只是普通的感冒发烧，建议使用更为安全的“对乙酰氨基酚”或者“布洛芬”，因为阿司匹林用于儿童病毒性感冒时，有可能发生“瑞氏综合征”，如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。五、 预防癌症关于阿司匹林防癌作用，市面上谣言太多。阿司匹林预防癌症的作用确实存在，但现在已知的、写进了权威指南的是：阿司匹林被推荐为结直肠癌的一级预防用药。但是此处是有限制的：对于10年心血管风险≥10%，并且无出血风险增加的50-69岁人群，可以考虑服用低剂量阿司匹林（＜325mg/d）来预防心血管病和结直肠癌，其中，60-69岁的人群还要评估出现血与获益的风险。所以不是所有人都适合吃阿司匹林，是否要吃应该咨询专业医生和药师！至于阿司匹林对其他癌症是否有预防作用，现在还在研究中，让我们拭目以待吧！六、 抗磷脂抗体综合征在妇产科，阿司匹林也有运用哦！抗磷脂抗体综合征可以导致孕妇反复流产，需要使用小剂量阿司匹林（80-100mg）联合低分子肝素进行治疗，预防流产。需要注意的是：孕妇在怀孕三个月内尽量不要服用阿司匹林，在分娩前2-3周要禁止服用阿司匹林，否则可能会延长产程，影响孕妇和宝宝的生命安全。七、 其他神奇作用除了以上作用，有研究证明阿司匹林还能预防老年痴呆，预防孕妇的先兆子痫，增强抗肿瘤药物的疗效，治疗白内障等等，但是这些作用还在进一步的研究中。让我们怀着美好的期待吧！参考文献：1. ChristopherN. Floyd, Albert Ferro. Mechanisms of aspirin resistance. Pharmacology& Therapeutics.2014;141；2. EricH. Awtry,Joseph Loscalzo.Aspirin. Circulation.2000;101:1206-1218；3. 中华医学会老年医学分会，《中华内科杂志》编辑委员会；《中华老年医学杂志》编辑委员会. 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识. 中华内科杂志，2017，56（1）：68-80；4. 李晓惠. 川崎病诊断与治疗新进展. 中华使用儿科临床杂志， 2013，28（1）：9-13；图片来自网络

元宵节快到了，盛大的春节也接近尾声。这段时间频繁的聚餐、各种美味佳肴，相信也是有人欢喜有人愁。于痛风患者而言，便是喜忧参半。痛风是一种与生活密切相关的代谢性疾病，发病原因是血液中的尿酸浓度过高，形成尿酸结晶沉积在组织中，如沉积在关节就会引起关节炎，沉积在肾脏就会导致肾结石。痛风多发生在中老年人、肥胖和脑力劳动者，虽然不致命，但是痛起来真的要人命啊。而且，它还是一种富贵病，得了痛风的患者很多美食都无福消受了。对于患有痛风的患者而言，很多美味佳肴是不能多吃的，否则会诱发痛风发作，然后承受难以忍受的疼痛。其实痛风患者不光在饮食上要注意，在服药上也需要当心。有些药物也可能会诱导痛风急性发作，所以，避免痛风急性发作，不光要注意日常饮食，有些药物也要避免。药物引起痛风急性发作是因为它导致了血液中尿酸含量增高，诱发痛风发作，主要有以下两个机制：①导致尿酸生成增多；②导致尿酸排泄减少。那么主要有哪些药物呢？如下一一介绍。1. 解热镇痛药最常见的就是我们熟知的阿司匹林。阿司匹林是个很矛盾的药物，它对尿酸的代谢有双重性。小剂量的阿司匹林能降低尿酸的清除能力，而中等剂量的阿司匹林则能抑制尿酸的排泄，大剂量的阿司匹林却可以明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄。所以在痛风发作时，尽量避免使用小剂量的阿司匹林。但是阿司匹林在预防心血管疾病中具有举足轻重的地位，很多患者要长期服用阿司匹林进行心血管疾病的预防，此时不建议停用，但要定期监测尿酸水平。2. 心血管系统用药利尿剂利尿剂的种类很多，其中能诱发痛风发作的主要是噻嗪类和袢利尿剂，比如氢氯噻嗪（又名：双克）和呋塞米（又名：速尿）。氢氯噻嗪可以干扰肾小管排泄尿酸，少数人可能会引起痛风发作，但是通常没有产生关节的疼痛，也容易被忽视。呋塞米可以使尿酸的排泄减少，从而升高血尿酸的浓度，诱发痛风发作，所以有痛风或者高尿酸血症的患者要慎重使用。由于利尿剂通常用于高血压患者，而且是长期服药，所以这类人群要注意，如果既有高血压，又患有痛风，那么要及时告知医生，调整药物剂量或者更换其他的降压药。此外，很多降压药的复方制剂中也含有这两种利尿剂，痛风患者要慎重选用，尽量选择其他的降压药。降脂药降脂药的种类很多，但目前为止，烟酸是有报道可以升高血尿酸水平，其他的降脂药暂时还未见报道，可以放心使用。烟酸属于B族维生素，可以降低血脂，有文献报道，大约20%的患者使用烟酸后血尿酸浓度会上升，因此对于痛风或者高尿酸血症患者要慎用。3. 抗结核药主要是吡嗪酰胺和乙胺丁醇。吡嗪酰胺可以抑制尿酸的排泄而升高血尿酸浓度，在使用此药进行抗结核治疗的过程中，可增高血尿酸浓度，引起痛风急性发作，须进行血尿酸浓度测定。虽然这是该药的副作用之一，但常常是轻度的，有自限性。而且吡嗪酰胺与治疗痛风的药物（别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等）合用时，还能减弱它们的药效，因此在合用这类抗痛风药时需要调整后者的剂量，以能够更好的控制高尿酸血症和痛风。使用该药时要定期监测血清尿酸浓度，以避免痛风急性发作。此外，抗结核药家族的另一领袖-利福平，与吡嗪酰胺联用时可以增加后者的排泄，减少高尿酸血症的发生。乙胺丁醇升高血尿酸的机制与吡嗪酰胺类似，通过减少尿酸排泄引起尿酸升高。以上两个药物都是抗结核的主要药物，在使用时，常常需要使用碳酸氢钠碱化尿液，促进尿酸的排泄。4. 免疫抑制剂可以升高血尿酸浓度的免疫抑制剂包括：环孢素、他克莫司和咪唑立宾等。其中最典型的是环孢素。环孢素主要用于器官移植后的抗排斥反应以及再生障碍性贫血等自身免疫性疾病的治疗。主要经过肝脏代谢可以通过减少尿酸的排泄，升高血尿酸的浓度。5. 抗肿瘤化疗药物有些抗肿瘤药物可以增加嘌呤的降解，造成血尿酸浓度升高。比如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。这类药物在肝脏内黄嘌呤氧化酶的作用下生成尿酸的衍生物，可以导致高尿酸血症，而甲氨蝶呤在大剂量给药时，其代谢产物可以沉积在肾小管内导致高尿酸血症。在使用这些药物时，会常规地碱化尿液。6. 维生素C很多人心中天然无害的维生素竟然也上榜了。有的人总认为自己缺乏维生素，没事就来上几颗，以为补得越多越好，其实这种想法很不妥。维生素虽好，但不可贪多哦。比如维生素C，长期大剂量服用可能会引起尿酸盐结石，导致痛风发作。7. 部分中草药祖国医学博大精深，但总有人误以为中药能治百病，甚至没病也喜欢吃点中药强身健体，其实有些中草药会增加血尿酸水平，患有痛风和高尿酸血症的人要避免使用。比如：关木通、广防己、天仙藤、青木香、寻骨风、马兜铃等。马兜铃酸可以影响尿酸的排泄导致痛风发作。所以，痛风患者服用中草药时也要慎重，并不是都适合。可以升高血尿酸浓度，诱发痛风急性发作的药物有很多，以上只是最常见的几种药物，还有一些其他的药物也可以增加尿酸的浓度，比如果糖。提醒广大痛风病友们，在就诊时要及时告知医生自己患有痛风，以防止开具不适宜的药物。以上图片来自网络。

3月4日，国家药监局发布了一则消息：关于修订复方甘草片说明书的公告。根据这则公告，复方甘草片的主要修订部分包括：不良反应、禁忌、注意事项，要求标注其长期使用的依赖性以及对血压的影响。具体可见我们3月6日的推文：中国药监局发布：修订复方甘草片和对乙酰氨基酚的说明书对于复方甘草片，大部分人并不会感到陌生。作为止咳药，很多人认为其是中成药，副作用小，而且价格低廉，只要咳嗽就会想到服用复方甘草片，殊不知，小小的甘草片却有大学问。不信的话，来看看下面几个关于复方甘草片的问题，你能答对几个呢？01复方甘草片是中成药吗？复方甘草片的批准文号是：国药准字H xxxxxxxx，如国药准字H44020984。所以，从批准文号上来看，复方甘草片其实并不属于中成药，而是化学药品。02复方甘草片是非处方药吗？在2005年以前，复方甘草片确实是非处方药，但在2005年后，国家药监局根据相关法规和非处方药安全性的监测评价情况，为了保障公众用药安全有效，将复方甘草片转换为处方药，按处方药管理。自此，复方甘草片药品包装上不再有OTC标识。03复方甘草片为何“长期服用会有依赖性”？这一问题其实从复方甘草片的组分便能得到答案。复方甘草片每片含有甘草浸膏粉112.5mg，阿片粉4mg，樟脑2mg，八角茴香油2mg，苯甲酸钠2mg。这些成分组成复方制剂，有镇咳祛痰的协同作用，尤其是镇咳效果很好。因为阿片粉的活性成分是吗啡类生物碱，可通过抑制咳嗽中枢起到止咳效果，同时也是一种使用后容易引起依赖的药物，能够快速进入大脑中枢神经系统，刺激人体产生多巴胺，产生欣快感。正是因为复方甘草片中含有微量的阿片粉，所以长期使用会产生依赖。停药后患者会出现冷汗、流鼻涕、打哈欠，甚至出现焦虑烦躁不安的现象。因此，该药不宜长期服用，如服用3-7天症状未缓解，请及时就医，此外由于微量阿片的存在，会干扰尿检，运动员慎用。04复方甘草片为何会影响血压？复方甘草片的主要成分是甘草，而甘草的主要成分是甘草次酸，是11β-羟类固醇脱氢酶的抑制剂，此抑制剂在皮质醇代谢为无活性的皮质素这一过程中扮演着重要角色。因此，该药可以抑制皮质醇代谢，使机体表现出醛固酮增多的症状，从而出现低血钾、高血压、水肿等水盐代谢失衡的临床表现。在这次修订的说明书中也要求加上：醛固酮增多症患者禁用。05孕期或哺乳期咳嗽能用该药吗？不建议使用。目前，已有婴儿使用复方甘草片出现中毒的案例。再加上婴幼儿本身肝肾功能还没有发育完全，会增加阿片类中毒的风险。因此，妊娠或哺乳期妇女以及婴幼儿可以选择更为安全的止咳药物。06复方甘草口服溶液含有阿片物质吗？复方甘草口服溶液的组分为：每10ml中含甘草流浸膏1.2ml，复方樟脑酊1.8ml（樟脑5.4mg，阿片酊0.09ml，八角茴香油0.0054ml，苯甲酸9mg），甘油1.2ml，愈创甘油醚0.05g等。所以，复方甘草溶液也含有阿片物质，为处方药，不宜长期服用，以防成瘾。参考文献关于氯霉素滴耳剂等12种非处方药转换为处方药的通 知.http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2196/323531.html 宋钦，王彪，李嘉，张翠莲. 64 例复方甘草片的不良反应文献分析与启示. 临床药物治疗杂志. 2017.07，15（7）：63-67.复方甘草片致低钾血症. 张路，吴庆军，茅江峰. 药物不良反应杂志. 2013.06，15（3）：174-175.李红. 长期口服复方甘草片致成瘾 1 例. 临床合理用药. 2017.10，10（10A）：168-169复方甘草片药品说明书本文为作者原创，转载请联系作者。

人的一生，骨骼不断进行新陈代谢，包含骨的吸收和骨的形成，两者动态平衡以维持人体骨量的稳定。如果新形成的骨量少于被吸收的骨量，即发生负平衡，导致总骨量的丢失，引起骨质疏松。骨质疏松的病因较多，有原发性的骨质疏松，比如家族遗传所致的特发性骨质疏松。此外，某些疾病和药物也会引起继发性的骨质疏松。能影响骨代谢的药物有很多，这与药物特性、疾病本身及治疗周期等因素有关。今天我们就先谈谈利尿药和骨质疏松的关系！利尿剂主要有四类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂和渗透利尿剂。不同种类的利尿剂对骨代谢的影响也不一样。说到袢利尿剂，大家可能会陌生，可是提到呋塞米（速尿）、托拉塞米（伊迈格、特苏敏），应该不陌生。这类药物属于强效利尿剂，常用于水肿、心力衰竭患者的症状改善，缓解下肢水肿。这种药物通过抑制钠离子和氯离子的重吸收进而抑制钙离子的吸收，可能会引起体内钠、钾、钙离子代谢失去平衡，造成钙流失过多发生腿抽筋。该类药物引起的骨质疏松常累及全身，尤其是髓部等非脊柱部位。研究发现，适当补充钙（日摄入量1000mg）和维生素D可以降低骨折发生率。噻嗪类利尿剂属于中效利尿剂，临床上最常用的是氢氯噻嗪（又名“双克”）。有研究发现，噻嗪类利尿剂刺激远端小管重吸收钙，从而降低尿钙排泄，保持骨密度。理论上而言，噻嗪类利尿剂可以预防骨质疏松。2018年的一项Meta分析也显示：噻嗪类利尿剂的使用可以降低骨折的风险。可是，噻嗪类药物也可以引起血浆钙浓度升高，且中断治疗后高钙血症可能会持续存在。因此将噻嗪类利尿剂作为防治骨质疏松的药物还为时尚早。请大家切记：噻嗪类药物不能作为预防或治疗骨质疏松的治疗药物！保钾利尿剂属于低效利尿剂，临床应用较多的是螺内酯，为醛固酮的竞争性抑制剂，可使Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄减少，对钙、磷离子的作用不定。另一种保钾利尿剂阿米洛利减少钙排泄的机制尚未阐明，同样不能确定其对骨质的影响。如果您的家人正在使用强效利尿剂，注意叮嘱他跌倒预防、多吃含钙丰富的食物及戒烟。同时应考虑他有无骨质疏松的其他危险因素，如吸烟、绝经、高龄、既往脆性骨折史等。对于存在骨折其他危险因素的人群，还应考虑检测骨密度，一旦确诊骨质疏松后积极治疗，而不要擅自停用正在服用的药物。骨质疏松的治疗较为复杂，不仅仅是补钙、多喝牛奶而已。药物调节骨质的机制也很复杂，加之某些药物特殊的服药周期（比如按月每周一次）和服药方法（皮下注射、口服），应该在医生的建议下使用，不要擅自使用或不考虑肾功能的情况下擅自补钙，以免引发新的问题。关注我们，日后会一一给大家介绍。 参考文献：1、刘琛，王育琴.药源性骨质疏松的发病原因、致病药物及防治[J].药物不良反应杂志，2011.13（6）：367-3722. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/antiepileptic-drugs-and-bone-disease?search=%E6%8A%97%E7%99%AB%E7%97%AB%20%E9%AA%A8%E8%B4%A8%E7%96%8F%E6%9D%BE&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=13. X. Xiao, Y. Xu, Q. Wu. Thiazidediuretic usage and risk of fracture: a meta-analysis of cohort studies. OsteoporosisInternational. 2018 Jul;29(7):1515-1524.

最近看到一则这样的新闻，上海市民梅女士感冒后自行购买了感冒药，每天坚持服用4片，并且连续服用了9天，据梅女士自己说，她发烧的时候吃泰诺林（对乙酰氨基酚缓释片），不发烧的时候吃泰诺（酚麻美敏片），自己并未觉得不妥，然而，在吃了这些药后，不仅没有赶走“感冒”，反而还因为爆发性肝衰竭，出现肝昏迷，差点丢了性命。好在抢救及时，梅女士最转危为安。其实像梅女士这样的例子并不少，去年27岁的南京研究生甚至因为感冒药而最终丢了性命。小小感冒药，为何会引发这样的事故呢？由于绝大多数的感冒药属于非处方药（OTC），很多人在被“感冒”袭击后，常常会自行购买感冒药治疗，做法本无不妥，但是以下雷区却不能踩，否则可能会引发像梅女士那样的生命危险。误区一：多种感冒药合用市面上所售的感冒药很多都具有相同的成分，比如，梅女士所购买的两种药其实都含有对乙酰氨基酚（具体成分见下表），对乙酰氨基酚本属于比较安全的解热镇痛药，对于感冒所引起的发热、头痛等症状具有缓解作用，但由于大量的对乙酰氨基酚对肝脏有损害，可能会导致严重的肝毒性、肝功能衰竭、肾功能衰竭甚至死亡，所以对其每天的用量是有限定的，《中国临床用药须知》规定健康成年人乙酰氨基酚每日剂量不得超过2000mg，婴幼儿和青少年则更低。否则可能会损害肝脏，造成肝衰竭。而梅女士每天服用4片含有对乙酰氨基酚的感冒药，远远超过了最大剂量。此外，目前市面上的感冒药大多都含有对乙酰氨基酚，包括很多中成药（如999感冒灵，感冒灵颗粒等），大家在购买时要仔细阅读说明书，以免重复用药。而且值得注意的是，目前很多药品虽然商品名不同，但是有效成分几乎是一致的（比如泰诺和惠菲宁），如果两种甚至多种感冒药联合一起用，不但不会使感冒好得更快，反而会造成药物同种成分过量而中毒。误区二：感冒药长期吃感冒分为普通感冒和流行性感冒（简称流感），前者大多由各种病毒所引起。普通感冒往往病情较轻，病程较短，且具有自限性，只有在并发了细菌感染时，才需要进行抗感染治疗。对于普通感冒，感冒药的作用只是帮助缓解症状，并不能缩短病程。俗话说吃药也要7天，不吃药也得7天，说的就是这个理。而流感就不同了，往往病情较重，需要抗流感病毒治疗，治疗不及时甚至可能会危及生命。大家在认为自己患有感冒时，往往自行购买药物治疗，如果是普通感冒还好，可如果是流感，那就是耽误了治疗时机。所以，如果自行服药未见好转，要及时就医明确是何种感冒，而不是像梅女士一样连续吃了9天感冒药不见好，还非要死磕到底。误区三：吃了感冒药驾车很多人都知道：酒驾很危险，但是鲜有人知道有些药吃了后开车同样很危险，比如部分感冒药。由于市面上所售的感冒药大部分还有抗组胺成分，比如氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定，梅女士所服用的泰诺也是含有抗组胺成分的感冒药，服用含有这一成分的感冒药，容易引起困倦、反应迟钝、头晕、眼花、头痛等不良反应，影响驾驶。每年的交通事故中，都有因为服用感冒药后导致的。所以，为了安全起见，在服用含有抗组胺成分的感冒药后，不要驾车。含有抗组胺成分的代表药物：泰诺、感康、扑尔敏等。误区四：吃了感冒药饮酒绝大部分的感冒药都含有对乙酰氨基酚，它在进入人体代谢的过程中会产生一种有毒的物质，需要人体内的还原型谷胱甘肽等保护因子的结合才能降低毒性，但是饮酒过量会消耗体内的谷胱甘肽，降低了肝脏的解读功能，导致对乙酰氨基酚生成的有毒性的代谢产物无法被解读，增加了肝脏衰竭的风险。误区五：儿童感冒用成人剂量儿童不是成人的缩小版，在使用感冒药时剂量上要更为谨慎，美国就出现过儿童服用过量的感冒药致死的报道，所以FDA对于4岁以下的儿童禁售感冒药。在中国虽然还没有限制的，但也应该给各位准妈妈准爸爸们提个醒，对于儿童感冒，尽量少用药，如果使用感冒药，也要仔细阅读说明书，根据儿童的年龄体重来给孩子合适的剂量，而不是按照成人的剂量给宝宝服用。药师提醒您普通感冒具有自限性，建议多休息，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果；避免同时服用多种感冒药，可能导致同类药物过量中毒；服用感冒药后，避免饮酒和驾车。这是我19年在自己的微信公共平台上发布的一篇关于感冒药的科普，转载过来供各位患者阅览。